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Técnicas que você deseja:

Mapa AstralTerapia FloralReeducação AlimentarFitoterapia ChinesaCoaching Holístico

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Telefone residencial:
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Telefone Celular:
Operadora:

Como tomou conhecimento do meu trabalho?

Data do seu primeiro atendimento (se já estiver agendada):

Profissão atual (sua função de trabalho no momento):

Grau de escolaridade / área:

Tem filhos?
Sim     NãoQuantos?
Idades?

Estado civil (se casado citar o tempo que está casado):

Idade:
Religiosidade?

Acredita em reencarnação?
Sim     Não

Pai vivo?
Sim     NãoQual idade?

Mãe viva?
Sim     NãoQual idade?

Já tomou florais?
Sim     NãoQuais?

Já usou Fitoterapia Chinesa?
Sim     NãoIndicado por qual profissional?

Data de nascimento:

Horário exato do seu nascimento*:
*Citar se da manhã, da tarde ou da noite. Esse dado é imprescindível para fazer o mapa natal com precisão. Caso não saiba, procure na certidão ou pergunte para os pais e familiares.

Local do nascimento (cidade, estado e país):

Período de gestação de sua mãe (9 meses normais? Mais? Menos?):

Como foi a gravidez de sua mãe:

Qual foi a razão que lhe levou a procurar meu trabalho? Queixa principal?

Já fez tratamento com Acupuntura? Como foi sua experiência? Fez durante quanto tempo?

Dados comportamentais:

Fuma?
Sim     NãoCome Carnes?
Sim     Não

Usa algum tipo de alterador de consciência (substâncias como cocaína, maconha, ayahuasca e etc)? Qual ou quais? Frequência com a qual utiliza?

Consome bebidas alcoólicas? Com qual frequência?

Quanto de água consome por dia? Sente sede com que frequência?

Dorme bem? Quantas horas por dia? Acorda cansado?

Pratica atividade física? Qual? Frequência?

Intestino funciona bem? Frequência? Fezes boiam ou afundam?

Urina clara ou escura? Frequência?

Possui algum tipo de trauma emocional ou mental (uma grande ferida interna, por exemplo)? Se sim, qual seria esse trauma?

Como foi e como é a sua relação com seu pai? Repete algum comportamento que você não gostaria de ter? Se sim, qual é esse comportamento que você repete?

Como foi e como é a sua relação com sua Mãe? Repete algum comportamento que você não gostaria de ter? Se sim, qual é esse comportamento que você repete?

Dados de saúde:

É hipertenso(a)?
Sim     Não

Tem pressão baixa?
Sim     Não

É diabético(a)?
Sim     Não

Já fez alguma cirurgia? Qual ou Quais? Motivo?

Toma algum medicamento(s)? Qual ou Quais? Motivo?

Tem alguma doença crônica? Qual?

Sente alguma dor? Qual? Tem dor de cabeça? (se tiver dor de cabeça, citar em qual área da cabeça):

Como é seu sistema imunológico? Costuma ficar resfriado ou com dor de garganta? Com que frequência ao ano?

Tem boa disposição física?
SimNão

Libido normal (sente a quantidade que gostaria de sentir desejo ou menos)?

Já teve ou tem algum distúrbio psicológico ou tomou algum remédio psiquiátrico? Se sim, cite qual distúrbio, como foi tratado e por quanto tempo:

Peso:
Altura:

Tem algum tipo de alergia a medicamentos, alimentos ou qualquer outro elemento? Qual ou Quais?

Como são as unhas?
RessecadasQuebradiçasAmarelasDescamamNormais

Pele:
SecaMistaOleosaNormal

Só para mulheres:

Menstruação regulada? Ciclo?

A menstruação possui coágulos?

Sente cólica? Forte ou fraca? Toma remédio quando tem?

Quantos dias duram o período menstrual?
Tem TPM? Quanto tempo?

TPM de que Tipo? De irritação, sensibilidade ou outras?

Está Grávida? Quantos meses?

Já teve algum aborto? Quantos? Cite se intencional ou espontâneo? Idade em que fez?

Algum distúrbio ginecológico? Já teve DST (doença sexualmente transmissível) ou tem?

Histórico de saúde familiar:

Tem incidência na família dos seguintes quadros (cite o grau de parentesco):
Hipertensão na Família? Qual grau de parentesco?

Diabetes? Qual grau de parentesco?

Doenças cardiovasculares? Qual grau de parentesco?

Doenças renais? Qual grau de parentesco?

Questões neurológicas? Qual grau de parentesco?

Distúrbios psiquiátricos? Qual grau de parentesco?

CA (Câncer)?

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