Formulário De Retorno – Contato Via WhatsApp

Tipo de consulta:
Via SkypeVia FaceTimeVia Ligação de WhatsAppVia Telefone TimVia Telefone VivoVia Telefone OiVia Telefone Claro

Nome Completo (Obrigatório):

Quando foi nossa última Consulta? Foi Presencial ou à Distância? Quantas consultas tivemos?

Você Chegou a Pedir os Florais?

E-mail (Obrigatório):

Telefone fixo:
Celular:

Como tomou conhecimento do meu trabalho?

Profissão atual (sua função de trabalho no momento):

Grau de escolaridade / área:

Idade:

Data de nascimento:

Horário exato do seu nascimento*:
*Citar se da manhã, da tarde ou da noite. Esse dado é imprescindível para fazer o mapa natal com precisão. Caso não saiba, procure na certidão ou pergunte para os pais e familiares.

Local do nascimento (cidade, estado e país) ATENÇÃO: VOCÊ DEVE COLOCAR O LOCAL ONDE NASCEU E NÃO ONDE RESIDE:

Qual foi a razão que lhe levou a procurar meu trabalho? Queixa principal? O que mais deseja transformar interiormente em você?

Dados comportamentais:

Usa algum tipo de alterador de consciência (substâncias como cocaína, maconha, ayahuasca e etc)? Qual ou quais? Frequência com a qual utiliza?

Possui algum tipo de trauma emocional ou mental (uma grande ferida interna, por exemplo)? Se sim, qual seria esse trauma?

Dados de saúde:

Tem boa disposição física?
Sim     Não

Já teve ou tem algum distúrbio psicológico ou tomou algum remédio psiquiátrico? Se sim, cite qual distúrbio, como foi tratado e por quanto tempo:

Tem algum tipo de alergia a medicamentos, alimentos ou qualquer outro elemento? Qual ou Quais?

Seguem Dados Para Pagamento:
PIX: [email protected]
Nome: Paula Pires Ltda
Banco: 077 - Inter
Agência: 0001
Conta: 9959293- 2
Por Gentileza, caso ainda não tenha mandado seu comprovante pelo meu WhatsApp é necessário anexá-lo nesse formulário no item abaixo:

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