Formulário de Consulta de 4 Técnicas Presencial

Tipo de consulta:
PresencialNão Presencial

Nome Completo:

E-mail:

Telefone fixo:
Celular:

Como tomou conhecimento do meu trabalho?

Profissão atual (sua função de trabalho no momento):

Grau de escolaridade / área:

Idade:

Data de nascimento:

Horário exato do seu nascimento*:
*Citar se da manhã, da tarde ou da noite. Esse dado é imprescindível para fazer o mapa natal com precisão. Caso não saiba, procure na certidão ou pergunte para os pais e familiares.

Local do nascimento (cidade, estado e país) ATENÇÃO: É ONDE VOCÊ NASCEU E "NÃO" ONDE VOCÊ RESIDE:

Qual foi a razão que lhe levou a procurar meu trabalho? Queixa principal? O que mais deseja transformar interiormente em você?

Dados comportamentais e de Saúde:

Usa algum tipo de alterador de consciência (substâncias como cocaína, maconha, ayahuasca e etc)? Qual ou quais? Frequência com a qual utiliza?

Tem boa disposição física?
Sim     Não

Já teve ou tem algum distúrbio psicológico ou tomou algum remédio psiquiátrico? Se sim, cite qual distúrbio, como foi tratado e por quanto tempo:

Tem algum tipo de alergia a medicamentos, alimentos ou qualquer outro elemento? Qual ou Quais?

Caso sua opção de consulta escolhida seja Via Envio por Email, Via Skype, Via Telefone ou Via Face Time é necessário anexar Comprovante de Pagamento nesse formulário no item abaixo:

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